Am 1. Jänner 2023 ist ein umfassender neuer Gesamtvertrag für Augen-, Kontaktlinsenoptiker:innen und Optometrist:innen in Kraft getreten, der einen Paradigmenwechsel für die Augenoptik-Branche einläutet und die Weichen künftig neu stellen wird.
Der Gesamtvertrag bedeutet einen wichtigen Schritt in Richtung österreichweiter Leistungsharmonisierung und stellt parallel dazu ein bedeutungsvolles Übereinkommen zwischen der Bundesinnung der Gesundheitsberufe der Wirtschaftskammer Österreich, Berufsgruppe der Augen- und Kontaktlinsenoptiker („Bundesinnung“) und der ÖGK dar.
Nachstehend erfahren Sie, welche wesentlichen Veränderungen sich im Gesamtvertrag seit der letzten Fassung aus dem Jahr 1963 ergeben haben und wie sich diese Adaptionen künftig auf die Leistungsabrechnung mit den Kassen auswirken werden.
Der neue Gesamtvertrag für Augenoptik wurde zwischen der ÖGK und der Bundesinnung mit Wirksamkeit für die Fachgruppen bzw. Landesinnungen der Gesundheitsberufe abgeschlossen und erlangte mit 01.01.2023 Gültigkeit. Weitere Krankenversicherungsträger (z.B.: SVS, BVAEB bzw. Krankenfürsorgeanstalten) haben künftig jederzeit die Möglichkeit, sich dem Gesamtvertrag durch eine einseitige Erklärung sowie mit Zustimmung der Bundesinnung anzuschließen.
Der Abschluss des neuen Gesamtvertrages und die damit einhergehenden Veränderungen markieren eine wichtige Zäsur im Hinblick auf eine bundesweit einheitlich geregelte, flächendeckende und wohnortnahe Sachleistungsversorgung mit Kontaktlinsen, Kunststoffbrillen und vergrößernden Sehhilfen durch die Mitgliedsbetriebe der Fachgruppen bzw. Landesinnungen der Gesundheitsberufe, Berufsgruppe der Augen- und Kontaktlinsenoptiker.
Zu den zentralen Veränderungen gegenüber dem ursprünglichen Gesamtvertrag zählt neben einer bundesweit einheitlichen Tarifharmonisierung auch das Recht der Verordnung mit Sehbehelfen durch Augenoptikermeister:innen, Kontaktlinsenoptiker:innen und Optometrist:innen.
Im Anschluss wird anhand einer überblicksmäßigen Darstellung ausführlicher skizziert, wie sich die wesentlichen Adaptionen am Gesamtvertrag im Detail gestalten.
Um auch künftig Sehbehelfe mit der ÖGK abrechnen zu können, wurde im Rahmen des neuen Gesamtvertrages eine bundesweit einheitliche Regelung getroffen. Seit 1. Jänner 2023 ist es zulässig, dass neben Augenärzt:innen auch Augenoptikermeister:innen, Kontaktlinsenoptiker:innen bzw. Optometrist:innen Verordnungen eigenständig ausstellen dürfen.
Kassenvertragspartner:innen wird dazu eine entsprechende, zwingend anzuwendende Verordnungsvorlage seitens der ÖGK zur Verfügung gestellt.
Darüber hinaus wurde die Diagnose basierend auf dem Befund einer Krankenanstalt mit einer fachärztlichen Verordnung gleichgestellt. Davon betroffen sind Erstverordnungen und Abrechnungen von vergrößernden Sehhilfen.
Der Gesamtvertrag regelt zudem, dass Refraktionsbestimmungen ausschließlich durch Augenoptikermeister:innen, Kontaktlinsenoptiker:innen, Optometrist:innen oder Augenfachärzt:innen zu erfolgen haben.
Ausnahmen:
Für diese Ausnahmen gelten weiterhin die herkömmlichen Bestimmungen und sie müssen augenärztlich verordnet werden. Im Hinblick auf vergrößernde Sehhilfen hat die Erstverordnung basierend auf einer augenärztlichen Verordnung bzw. einer Diagnose einer Krankenanstalt zu erfolgen.
Im neuen Gesamtvertrag nimmt Qualitätssicherung einen ganz besonderen Stellenwert ein. Dabei steht eine optimale Versorgung der Versicherten mit Sehbehelfen im Vordergrund. Um dies zu gewährleisten, traf die Bundesinnung mit der ÖGK die Vereinbarung, dass Kassenvertragspartner:innen pro zwei Betriebsstätten eine/n Augenoptikermeister:in, eine Kontaktlinsenoptiker:in oder eine/n Optometrist:in vorweisen müssen.
Ist eine entsprechend qualifizierte Person für zwei Betriebsstätten zuständig, ist künftig eine maximale Entfernung von 50 Kilometern zwischen den beiden Betriebsstätten ausschlaggebend. Geht diese Person einer Teilzeitbeschäftigung nach (mind. 20 Stunden), gilt deren Zuständigkeit nur für eine Betriebsstätte.
Für aktuelle Kassenvertragspartner:innen gilt bzgl. der Abrechnung von Brillen eine Übergangsfrist bis zum 31.12.2023, wohingegen diese für Kontaktlinsen derzeit noch nicht vorgesehen ist. Bis zum Ablauf der Übergangsfrist ist der Krankenversicherungsträger darüber zu informieren, dass mit der Ausbildung zum/zur Augenoptikermeister:in begonnen wurde.
In der Praxis:
Bis Ende Jänner 2023 hat eine namentliche Nennung der autorisierten Personen seitens der Vertragspartner:innen an die ÖGK zu erfolgen. Um Brillen und vergrößernde Sehhilfen abrechnen zu können, sind Meisterprüfungszeugnisse der autorisierten Personen beizulegen. Für die Kontaktlinsenabrechnung sind ebenfalls entsprechende Befähigungszeugnisse einzureichen. Außerdem ist der ÖGK der spezifische bzw. beide Standorte der jeweils autorisierten Person mitzuteilen. Diese Meldung, einschließlich der Übermittlung der Vertragspartnernummer des Unternehmens, hat per e-Mail an die vm2-augen@oegk.at zu erfolgen. Bei Änderungen bzgl. der autorisierten Personen wird es notwendig, diese der ÖGK umgehend bekanntzugeben.
Des Weiteren ist die Anwesenheit der Augenoptikermeister:innen, Kontaktlinsenoptiker:innen und Optometrist:innen in der jeweiligen Betriebsstätte von den Vertragspartner:innen zu dokumentieren, um diese ggf. der ÖGK vorlegen zu können und zusätzlich sind an den jeweiligen Standorten Öffnungszeiten an mindestens vier Tagen/Woche (im Umfang von mind. 30 Wochenstunden) für die persönliche Erreichbarkeit sicherzustellen.
Im neuen Gesamtvertrag wurde festgelegt, dass bis Ende 2024 eine umfassende, flächendeckende Anbindung der Kassenvertragspartner:innen an das e-card-System umgesetzt und dadurch die Kassenabrechnung vereinfacht werden soll.
In der Vergangenheit kam es bereits bei Silikatbrillengläsern zu einer österreichweiten Harmonisierung. Mit Inkrafttreten des neuen Gesamtvertrages werden auch die Tarife für Kunststoffgläser, Kontaktlinsen und vergrößernder Sehhilfen vereinheitlicht.
Kindern und Jugendlichen steht bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres eine Versorgung mit Kunststoffgläsern für alle Dioptrienstärken zu.
Ab Vollendung des 15. Lebensjahres werden Grenzen ab 5,25 Dioptrien im stärksten Hauptschnitt bzw. bei einer Anisometropie (Ungleichsichtigkeit der Augen) oder einem Zylinderwert ab 2,50 Dioptrien wirksam. Personen mit motorischer bzw. geistiger Beeinträchtigung oder aufgrund medizinisch-relevanter Gründe (z.B.: Gesichts- oder Kopfverletzungen, Ekzemen am Nasenrücken oder der Entfernung von Basalzellkarzinomen) haben ebenso Anspruch auf eine Versorgung mit Kunststoffgläsern.
Mit dem neuen Gesamtvertrag gehen auch Veränderungen im Hinblick auf höherbrechende Kunststoffgläser (Brechungsindex von mindestens 1,67) einher. So haben etwa Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres unter der Voraussetzung, sie weisen im stärkeren Hauptschnitt mindestens 5,25 Dioptrien auf bzw. haben eine Anisometropie oder einen Zylinderwert von mindestens 3,00 Dioptrien, Anrecht auf eine entsprechende Versorgung. Die Grenze für die Versorgung mit höherbrechenden Kunststoffbrillengläsern bilden ab Vollendung des 15. Lebensjahres entweder 8,25 Dioptrien im stärkeren Hauptschnitt bzw. Anisometropie oder ein Zylinderwert ab 3,00 Dioptrien.
Bewilligungsfreie Abgabe von Kunststoffgläsern:
Bewilligungspflicht:
Der neue Gesamtvertrag legt für Kontaktlinsen bewilligungsfreie Tarife bzgl. maßgefertigter sphärischer, torischer und multifokaler Geometrien fest. Darüber hinaus gelten bewilligungsfreie Tarife auch für maßgefertigte Orthokeratologie-Kontaktlinsen, Kontaktlinsen mit peripherem Defokus zum Myopiemanagement, Keratokonuskontaktlinsen und Verbandkontaktlinsen, sofern die Mindestgebrauchsdauer (2 Jahre) eingehalten wird. Ein weiterer Tarif wurde zudem für die jährliche Kontaktlinsenkontrolle durch autorisierte Kontaktlinsenoptiker:innen eingeführt.
Bewilligungsfreie Abgabe von Kontaktlinsen:
Bewilligungspflicht:
Im neuen Gesamtvertrag wurde vereinbart, dass ab sofort für vergrößernde Sehhilfen einheitliche Tarife im Hinblick auf die Abgabe von Lupenbrillen, Fernrohrlupenbrillen, mobilen und stationären Bildschirmlesegeräten und Kantenfiltern gelten. Die Kassenvertragspartner:innen sind dazu verpflichtet, den Versicherten ein qualitativ hochwertiges stationäres Bildschirmlesegerät zum vereinbarten Tarif exklusive weiterer Zuzahlung zur Verfügung zu stellen. Aufzahlungen für spezielle Zusatzfunktionen sind im Rahmen, jedoch sind diese für 2023 mit einem Maximalbetrag von € 1.512 inkl. USt gedeckelt.
Bewilligungsfreie Abgabe von Sehhilfen:
Bewilligungspflicht:
Der neue Gesamtvertrag regelt, dass Neuversorgungen innerhalb der Mindestgebrauchsdauer bei Kindern und Jugendlichen bis zum vollendeten 15. Lebensjahr (Brillen und Kontaktlinsen) im Fall einer Änderung ab 0,25 Dioptrien ohne vorherige Bewilligung direkt abgerechnet werden können (davon betroffen sind auch Brillen, die angesichts des Wachstums von Kindern zu wechseln sind).
Ab Vollendung des 15. Lebensjahres ist für eine Versorgung innerhalb der Mindestgebrauchsdauer eine Änderung ab 0,50 Dioptrien ausschlaggebend. Die Mindestgebrauchsdauer für Brillen beträgt insgesamt drei Jahre, bei Kontaktlinsen wurde diese hingegen auf zwei Jahre beschränkt. Im Hinblick auf Orthokeratologie-Kontaktlinsen ist eine Folgeversorgung (bei Notwendigkeit) sogar nach einem Jahr möglich.
Bewilligungen von außertarifliche Leistungen werden mit Inkrafttreten des neuen Gesamtvertrages seitens der ÖGK bereits innerhalb von 10 Werktagen erbracht (Samstage gelten nicht als Werktage). Elektronisch angelieferte Rechnungen der Vertragspartner:innen werden innerhalb von 30 Tagen (ab dem Einlangen der Rechnungen inkl. Papierbelegen) angewiesen!
Sämtliche erbrachte Leistungen für ÖGK-Versicherte, die mit 1. Jänner 2023 in Anspruch genommen wurden, sind mit jener ÖGK-Landesstelle abzurechnen, in dem die Abgabe des Heilbehelfes/Hilfsmittels erfolgt ist.
Der Mindestbetrag der Versicherten für Heilbehelfe wie Sehbehelfe beträgt € 117,00 inkl. USt. Für mitversicherte Kinder (15 – 27 Jahre) sind € 39,00 inkl. USt. vom Hauptversicherten zu entrichten, wohingegen für Kinder bis zum vollendeten 15. Lebensjahr und Personen, die für Heilbehelfe und Hilfsmittel vom Kostenanteil befreit sind, kein Kostenanteil fällig wird. Die satzungsmäßige Höchstgrenze für Heilbehelfe und Hilfsmittel beträgt € 1.560 Euro.
Sie möchten mehr Details zu spezifischen Paragraphen im neuen Gesamtvertrag erfahren oder haben ganz konkrete Fragen zur Kassenabrechnung? Als langjährige Expertin in Sachen Kassenabrechnung mit sämtlichen Krankenversicherungsträgern sowie als kompetente Softwarepartnerin von asego.net, stehen wir Ihnen sehr gerne jederzeit zur Verfügung. Besuchen Sie uns doch ganz einfach regelmäßig auf unserer Website, in unserem opta data Journal bzw. kontaktieren Sie uns direkt unter beratung@optadata.at. Um immer top informiert zu sein, können Sie sich auch gerne bei unserem Newsletter anmelden.
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